Na pragu slovenskih smernice
»Pri pripravi kardioloških smernic so pozvali k sodelovanju le nekaj članov, ne vodilnih predstavnikov diabetološkega združenja EASD in izdali dogovor kot skupni dokument. To je razburilo strokovno diabetološko javnost, ki ta hip že pripravlja posodobljene smernice,« je dejal prof. dr. Andrej Janež in razkril poudarek nastajajočih slovenskih smernic. »Ukvarjali se bomo z vprašanjem, kako novejša zdravila ustrezno umestiti v zdravljenje, glede nivojev dokazov pri bolnikih z znano srčno-žilno boleznijo ali z več dejavniki zanjo. Sicer bomo nadaljevali tako, kot smo to delali doslej, vselej z mislijo na individualne potrebe bolnika.«
Evropsko kardiološko in diabetološko združenje v svojih smernicah o zdravljenju srčno-žilnih bolezni pri bolnikih s sladkorno boleznijo v nekaterih primerih izrivata metformin iz prve linije zdravljenja. Prof. dr. Andrej Janež, dr. med., predstojnik KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni UKC Ljubljana, je na sestanku Združenja endokrinologov Slovenije opozoril na pomen individualiziranja terapije.
Prava terapija za pravega bolnika
»Vedno, ko interpretiramo smernice, je treba imeti v mislih bolnika v naši ambulanti, upoštevati njegove okoliščine, njegove pridružene bolezni, želje in vse to lahko spremeni klinično strategijo in tudi cilje. Ko imamo v ambulanti bolnika, zdravimo njega, ne celotne populacije,« je uvodoma poudaril prof. dr. Janež.
V uvodnem poglavju trenutnih slovenskih smernic sta avtorja po Janeževem mnenju lepo zapisala, da se znanost in umetnost v medicini srečata takrat, ko se zdravstveni strokovnjak odloča o zdravljenju in ukrepanju pri bolnikih, ki ne ustrezajo vključitvenim kriterijem raziskav, na katerih smernice temeljijo. »Tudi zato je zelo pomembno, da imamo slovenski kliniki na voljo vse terapevtske možnosti, ki jih danes ponuja razviti svet,« je dejal.
Razburjenje
Temeljno zdravilo za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 je metformin. Zlati standard je postal zaradi svoje klinične učinkovitosti, dolgoletne klinične prakse, varnostnega profila, ugodne cene ter ugodnih metabolnih in srčno-žilnih izhodov. »Diabetološko strokovno javnost je razburilo, da nove evropske kardiološke smernice pri bolnikih, ki imajo znano srčno-žilno bolezen oziroma več dejavnikov tveganja in so zelo močno ali močno ogroženi, predlagajo začetek zdravljenja z novejšimi zdravili – zaviralci SGLT2 ali agonisti GLP-1, ne z metforminom,« je povedal prof. dr. Janež in ozadje osvetlil z rezultati raziskav.
Dileme
V več kot 70 % raziskav, na katerih temeljijo smernice, so bolniki uspešno prejemali metformin. Ko pa so analizirali rezultate raziskav, v katerih bolniki niso prejemali metformina, so uvideli, da imajo ob tej terapiji manj srčno-žilnih dogodkov. V omenjene raziskave, ki utirajo pot novim zdravilom, so bili vključeni bolniki, ki so imeli dalj časa trajajočo sladkorno bolezen, v povprečju 12 ali 13 let, so bili debeli (ITM 30 ali več) in so imeli glikirani hemoglobin v povprečju več kot 8. »Veliko je dilem, kako je bil ocenjen status srčno-žilnega tveganja ob vstopu v raziskavo oziroma kako so raziskovalci poročali o pridruženih dejavnikih tveganja,« je bil kritičen prof. dr. Janež.
»Vedno, ko interpretiramo smernice, je treba imeti v mislih bolnika v naši ambulanti. Zdravimo njega, ne celotne populacije.«
Prednosti in vprašanja
Zaviralci SGLT2 so si pot v zdravljenje diabetesa utrli leta 2013. Po glikemičnih vrednostih so zmerno učinkoviti in ne povzročajo hipoglikemij. Znani so njihovi ugodni učinki na srce in dokazano zmanjšujejo SŽ umrljivost pri sladkornih bolnikih z visokim SŽ tveganjem (empagliflozin). So tudi prvi peroralni antidiabetiki, pri katerih bolniki tudi shujšajo dva do tri kilograme, poleg tega imajo ugodne učinke na ledvično funkcijo. Ti učinki so poznani do oGF 30. »Obstaja pa kar nekaj znanih kliničnih zadržkov, ki se ta hip še spremljajo,« je opozoril sogovornik. Agonisti GLP-1 so po njegovih besedah bistveno bolj glikemično učinkoviti, sploh dolgodelujoči, in imajo zelo ugoden učinek na zmanjšanje telesne teže. V nasprotju z zaviralci SGLT2 so ta zdravila v klinični uporabi več kot desetletje in v tem času so bila predmet številnih proučevanj in spremljanj.
ZDENKA MELANŠEK